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解惑CHB治疗的“AB面”且看一高一低如何抉择?

2022-08-13 18:00:50超级管理员

  解惑CHB治疗的“AB面”且看一高一低如何抉择?最近,实习医生小吉遇到了“难事”,于是她来到肝炎中心辅导小组请教老师的意见......

  王老师,我遇到一位患者,他之前在老家医院检测是HBV DNA阴性,但来了咱们医院使用高敏聚合酶链式反应(PCR)检测后发现HBV DNA>20 IU/mL,结合病史和其他检查,诊断其为低病毒血症(LLV),建议抗病毒治疗,但是患者质问为什么两家医院检测结果“一阴一阳”?另外,他同行的家属检查结果发现,HBV病毒载量很高而谷丙转氨酶(ALT)正常,也不太想治疗,觉得肝功能没什么事。您说,我该如何和患者解释呢?

  小吉,你说的这个病例很典型呀!在咱们临床上也是经常能碰到。关于HBV DNA和ALT这两个乙肝诊断的关键指标,我特别邀请了两位经验丰富的临床大咖,来,我们一起听听他们讲解~

  HBV DNA是贯穿慢性乙型肝炎(CHB)诊疗的主要指标,对于早期诊断、疗效监测都至关重要。而高敏HBV DNA检测可以识别出被普通检测所遗漏的、但确需治疗的CHB患者,及时启动抗病毒治疗[1],同时可及时识别出治疗后未能达到持续病毒学抑制的LLV患者,指导治疗方案的调整[1-3]。

  对于抗病毒治疗1年以上但仍存在LLV的CHB患者,2022年版《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中建议换用或加用强效低耐药核苷类药物[NAs,如恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)或丙酚替诺福韦(TAF)]治疗,或者联合聚乙二醇化干扰素治疗[1]。多项研究显示[4-7]。存在LLV的经治CHB患者换用TAF后,病毒学、生化学均得到改善,且安全性良好。

  ALT水平不仅是CHB启动抗病毒治疗的重要参考因素,也是影响患者预后的因素之一,ALT水平低的患者肝组织学病变比例更低,发生合并症、肝细胞癌(HCC)及死亡的风险更低[8-12]。中国临床常用的ALT正常值上限为40~64 U/L[8],但多项研究显示[13-15]较ALT正常高值者,ALT正常低值患者肝脏组织学病变比例、HCC发病风险及肝脏相关死亡风险更低。

  2022年版《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》推荐ALT治疗阈值为男性30 U/L、女性19 U/L[1]。另外数据也显示[16-18],ALT正常的CHB患者接受抗病毒治疗后病毒学应答良好、疾病进展风险降低。

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